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美国的药品销售利益分配是“以药养研”的模式，而中国经由医药代表的作用，将药品利润通过回扣的方式转移给医生，形成“以药养医”的分配模式。
2016年美国大选之际，美国Mylan公司生产的肾上腺素注射器EpiPen的价格暴涨事件引发美国国内民众激烈反弹。虽然比EpiPen价格高昂的药品比比皆是，但向来不支持政府插手药品价格事务的卫生经济学家们仍认为EpiPen是个特例：因其公司Mylan并没有为之投入相应的研发费用，而是由于早年购买了专利并缺乏市场竞争导致高定价，是一个政府应当干预的垄断问题。
其中潜在的逻辑是：专利药物因其高额的研发费用导致的高额定价是合理的，而通用名药物（也称非专利药物）因为不存在研发费用问题不能享有高定价的权利。因此，EpiPen事件的讨论焦点一度聚焦于其专利期限与是否应当被划归为通用名药物的议题。
同样是对高昂药价的反应，中国的焦点在于社会对医生收受药品回扣的异议。不同的反应凸显两国迥异的药品流通过程中的利益分配格局：美国的药品流通环节较为简单，制药企业获得药品销售收入的70%以上（NACDA， 2004），批发商与零售业分享剩余销售收入，而中国的药品流通模式被比喻为“橄榄球”型，途经多层代理商、批发商到医院与药店，制药企业与消费者获得利益最少。
由此可见，美国的药品销售利益分配是“以药养研”的模式，而中国经由医药代表的作用，将药品利润通过回扣的方式转移给医生，形成“以药养医”的分配模式。“以药养医”一直被认为是中国医疗卫生市场化的苦果之一，本文将从供求两方面浅析该现象的成因与其对制药业发展的危害。
产业结构不合理、低水平重复建设的问题普遍存在于我国的制造业，也是我国制药工业的弊病之一。虽然新建的制药企业连年增多，医药工业的总产值也逐年上涨，但整个行业的盈利能力却没有随之增长。
以化学原料药工业为例，2004、2005、2006年全国的企业数量分别为822个、922个、1077个，对应的现价工业总产值分别为8709566万元、11627720万元、13481435万元，呈现逐年上升的趋势，但销售利润率却分别为21.60%、20.64%、18.33%，呈现逐年下降的趋势。
大量产品趋同的企业与较低的盈利能力使得制药业供求失衡，进而诱发市场恶性竞争，制药企业通过给予医生回扣的方式推广药品销售。改革开放之初，首批进入中国大陆的制药企业引入医药代表制度，通过为医生提供学术服务的方式进行品牌推广。经过十年文革，当时的很多医疗从业人员并不具备足够的临床医学知识，中国的医疗水平在长期封闭的环境中与国际主流医院相距甚远。
最早的一批医药代表在品牌推广的过程中推进了中国医疗知识的更新与传播。然而在1990年代末，大量本土药企进入市场，医药代表制度发生了根本变化。与外资药企不同，本土药企生产的药物和医疗器械多是仿制国外的产品，自主研发能力的缺乏导致本土药企在品牌推广中很难凭借学术基础获得医生的认可，本土药企的医药代表开始通过给予医院和医生现金提成的方式推广药品。
外资药企在这种竞争压力之下也逐渐改变了原有的推广制度，也开始使用现金提成推广药品销售，给予医院和医生现金提成已成为目前制药业市场营销的普遍规则。
改革开放之后，中国的医疗制度改革以市场化为导向，公立医院从政府获得的财政补贴有限，日常经营自负盈亏。另一方面，政府通过医疗行政定价机制在公立医院人为地实行远低于市场价格的医疗服务价格。
虽然按照中国的医疗卫生体制，公立医院的政策性亏损可以通过财政拨款获得补偿，但在实际操作中由于地方政府财政预算中医疗卫生投入普遍偏低并在一些地区有持续下降趋势，大多数公立医院也要为政策性亏损自谋出路。在缺乏财政补助与低廉的行政定价之下，国家规定医院可以通过药品销售获得不超过15%的提成获得补偿性收入，形成了医院收取药品销售现金提成的需求。
在这种医疗卫生体制下，医生的工资性收入与其职业风险极为不称。医疗行业是风险度较高的行业，但医生的收入远不如同级别其他行业的工资水平。根据国家统计局公布的2015年城镇非私营单位就业人员分行业年平均工资数据显示，卫生和社会工作就业人员年平均工资排名第7位，远低于金融、软件、科研、能源生产供应等行业的工资水平。
在这种情况下，医生可以利用“医疗服务”和“药品”为互补品的便利，使用“处方”与药品打包销售，从而获得医药代表给予的药品销售现金提成。因此，高药价问题可以被看做是对行政规定的过低的医疗服务收费的一种变相补偿。
制药业是技术密集型产业，是制造业中对研发能力与投入要求最高的行业之一。新药的研发需要长期、大量的资金与人力资源的投入，并且单位投入产出周期长，需要制药企业强大的盈利能力支撑研发投入。中国自改革开放以来，本土的制药企业多采用模仿创新的发展模式，生产的大多是同质化严重、市场供给过剩的低端药品，市场的恶性竞争导致其盈利能力偏低，缺乏研发投入的资金支持。
2010年中国的研发投入仅占制药业总产值的1.7%，英、美、日三国均在15%以上，印度和巴西也分别有6.7%和4.5%，发达国家企业制药业研发投入占销售额15%~25%，而中国的制药企业大多不足5%（郭春丽，2013）。这样的投入力度难以研发出有市场竞争力的专利药，只能依靠仿制药薄利多销以供生存。在这样的利益分配格局中，本土制药企业的发展沦入一个难以突破的恶性循环。
本文作者：华南理工大学公共政策研究院（微信ID：IPP-REVIEW）研究助理王祎楠。编辑：IPP传播。
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